Prof. D. Pūro laiškas sveikatos apsaugos ministrui / 2017 04 18

2017-04-18

Gerb. Ministrui A. Verygai                                                                            2017 04 14

Dėl kai kurių būtinų permainų Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje

Gerbiamas Ministre

Su šia Vyriausybe ir Jūsų vadovavimu Sveikatos apsaugos ministerijai aš ir mano bendraminčiai siejame daug vilčių dėl būtinų permainų  Lietuvos sveikatos sistemoje.   Būdamas nuo 2014 m. JT Specialiuoju pranešėju teisei į sveikatą ir kartu turėdamas virš 30 metų patirtį dalyvaujant įvairiose pozicijose su Lietuvos sveikatos apsauga susijusiuose procesuose, siūlau  ekspertinius patarimus ir bendradarbiavimą  šiose srityse:

1. Bendrieji sveikatos politikos klausimai. Lietuvos sveikatos sistema yra perdaug uždara ir neskaidri, per daug galių ir išteklių yra sukaupta specializuotos biomedicinos akademiniuose centruose, ignoruojama NVO ir nepriklausomų ekspertų teikiamos analizės ir rekomendacijos, ir tai trukdo veiksmingoms permainoms. Lietuvos sveikatos sistemai būdingas perteklinis biomedicininių technologijų naudojimas, per mažai  investuojama tiek  gydymo įstaigų veikloje, tiek universitetams rengiant medikus į tokių sveikatos apsaugos klausimų sprendimą, kaip  medicinos etika, žmogaus teisės sveikatos apsaugoje, sveikatos vadyba, sveikatos ekonomika, sveikatos teisė. Visa tai palaiko  korupcinę terpę sveikatos apsaugos, blokuoja seniai pribrendusias permainas sistemoje ir klaidingai informuoja visuomenę, politikus,  būsimus ir dirbančius medikus bei pacientus, kad esą   sveikatos apsaugos esmė pirmiausia yra ligų gydymas kreipiantis specializuotos medicinos paslaugoms ir naudojant pačias brangiausias biomedicinos technologijas. Visuomenė nuteikiama perdaug tikėtis iš specializuotos medicinos ir  iki šiol neįvertina ligų prevencijos pirminės sveikatos priežiūros svarbos. Ypatingai svarbu yra integruoti   psichiatrijos paslaugas į bendro profilio ligonines, ženkliai didinti jose dirbančių psichologų skaičių  ir taip mažinti psichikos sutrikimų stigmą.  Mielai prisidėčiau, pasinaudodamas sukaupta patirtimi ir kompetencija šiose srityse, prie proveržio skatinant  modernias iniciatyvas (tokias kaip, pvz.,  http://www.choosingwisely.org/) Lietuvos sveikatos politikoje ir tokiu būdu sumažinant korupcijos ir neatsakingo  išteklių švaistymo apraiškas  Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje. Mano įsitikinimu,  yra būtina rimtai tartis su medikus rengiančiais universitetais ir kolegijomis dėl būtinų permainų studijų programose ir sveikatos mokslų prioritetuose.

Mano nuomone ir Jūsų žiniai,  JT Specialiojo pranešėjo  ataskaitos ir kita  veikla (ataskaitos apie   sveikatos apsaugą ankstyvoje vaikystėje ir paauglystėje, sveikatos apsaugą ir  tvarios plėtros tikslus, psichikos sveikatą,  korupciją sveikatos apsaugoje ir kt.) galėtų būti naudingos Lietuvos  sveikatos apsaugos sistemos dalyviams, įskaitant Lietuvos medicinos elitą. Su šiomis ataskaitomis ir kita veikla galima susipažinti JT Specialiojo pranešėjo puslapyje:

http://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx

2. Psichikos sveikatos politika. Nors akivaizdu, kad Lietuvos  psichikos sveikatos sistema yra ydinga ir visiškai nebetinkama tam, kad įveiktų gausius  visuomenės psichikos sveikatos problemų iššūkius, iki šiol  buvusios Vyriausybės ir SAM vadovai vengė pradėti seniai pribrendusias permainas Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros sistemoje ir tokiu būdu prisidėdavo prie gilių sisteminių problemų dangstymo. Toks permainų atidėliojimas  ir tolesnis gausių lėšų investavimas į neefektyvią sistemą yra nepriimtinas. Lietuvos psichikos sveikatos sistema privalo  remtis  šiuolaikiniais gerai žinomais visuomenės sveikatos ir žmogaus teisių apsaugos principais, o  ne paveldėtais  ir stigmos nulemtais požiūriais bei pasenusiomis praktikomis.  Ypač svarbu yra  aiškiai reglamentuoti  pirminės sveikatos priežiūros lygyje veikiančių psichikos sveikatos centrų veiklą ir aiškiai nuspręsti kokią veiklą šie centrai vykdo ir kokios  nevykdo, kad galima  būtų pradėti  antriniame lygyje veikiančių tikrųjų bendruomeninių paslaugų plėtrą.  Tokie paslaugų kompleksai galėtų iš pradžių susikurti regionų centruose ir aptarnauti, remiantis geriausiomis pasaulio praktikomis,   po 250.000 – 500.000 gyventojų turinčias teritorijas (catchment areas). Tokie centrai, juose plėtojant ir apmokant  pilnavertes   bendruomenines paslaugas, galėtų  prisidėti prie atsakingo esminių problemų sprendimo. Tarp  tokių problemų  būtų savižudybių ir kitokio  save ir kitus naikinančio elgesio prevencija,  institucinės globos stabdymas,  efektyvių psichosocialinių paslaugų plėtra,   mobilių komandų pagalba žmonėms su sunkia psichosocialine negalia  ir kt.  Ypač svarbu yra  spręsti perteklinio  medikamentinio gydymo (dabar dažnai vykdomo pirminiuose psichikos sveikatos centruose ir psichiatrijos ligoninėse) problemą ir tinkamai investuoti į galimybes teikti veiksmingas psichosocialines intervencijas, kurių teikimas būtų  kompensuojamas. Būtina stabdyti ydingą praktiką, kai pirminiams psichikos sveikatos centrams leidžiama teikti paslaugas, kurios turėtų būti teikiamos kitame lygyje.

Apgailėtina, kad 2017 m. Lietuvoje iki šiol priešinamasi mokslo patvirtintam teiginiui, kad  daugumos psichikos sutrikimų gydymas visų pirma  turi būti nemedikamentinis, ir  iki šiol surandama visokių  kliūčių, kad iš PSDF ir iš valstybės bei savivaldybių biudžeto nebūtų  adekvačiai apmokamos tęstinės psichosocialinės intervencijos, įskaitant trumpos ir vidutinės trukmės psichoterapijos paslaugas. Visiškai nepriimtina, kad tik tie vaikai ir suaugę su psichikos sutrikimais gali gauti  kokybiškas paslaugas, kurie  gyvena pasiturinčiose šeimose ir, kadangi realiai už psichoterapijos kursą Lietuvoje reikia mokėti „out of pocket“,  tik nedidelis procentas piliečių gali susimokėti už  nemedikamentinio gydymo paslaugas. Būtina kuo greičiau išanalizuoti, ir siūlau kad tokią analizę inicijuotų ir lėšų tokia analizei  rastų Vyriausybė ir SAM,  geriausias  pasaulio ir Europos valstybių (įskaitant kai kurių kaimyninių valstybių) praktikas  organizuojant ir apmokant  psichologinius ir psichosocialinius gydymo būdus ir kuo greičiau padaryti sprendimus Lietuvoje. SAM turi  rūpintis ne tik medikamentinio, bet ir – ypatingai -  nemedikamentinio gydymo reglamentavimu  (tuo rūpintis turi būti įpareigoti atsakingi valdininkai), nes visa tai yra vienodai svarbūs gydymo būdai.

2005-2007 m. tuometinio Sveikatos apsaugos ministro Ž.Padaigos iniciatyva Lietuvoje buvo prasidėjusios viltingos permainos psichikos sveikatos sistemoje, ir  Seimas 2007 m. patvirtino Psichikos sveikatos strategiją, kurioje įtvirtinti svarbiausi  šiuolaikiniai psichikos sveikatos politikos principai. Deja,  kiti SAM vadovai ir  Vyriausybės nebedemonstravo  rimtos politinės valios šioje svarbioje srityje, perleido iniciatyvą permainų vengiantiems valdininkams ir  psichiatrijos įstaigų vadovams, ir tokiu būdu įsivyravo stagnacija, ir  iki šiol nei vienas iš Strategijos principų nėra   įgyvendintas.   Žmogiškai gal ir suprantama, kad  neefektyvios  ir neskaidrios psichikos sveikatos sistemos ir ją atstovaujančių įstaigų  vadovai nesuinteresuoti, kad prasidėtų esminės permainos, bet tai nereiškia kad dėl tokio jau daug metų besitęsiančio pasipriešinimo sistema turi likti ištikta stagnacijos ir būti save  maitinančių  neefektyvių struktūrų įkaite.

Pavyzdžiui,  iki šiol Lietuvoje nėra  kokybiškų bendruomeninių paslaugų žmonėms su sunkesne psichosocialine negalia, o   depresijos ar kitų psichikos sutrikimų ištikti žmonės negali gauti  svarbiausių paslaugų, t.y., prieinamų ir kompensuojamų psichosocialinių paslaugų.  Galimybė gauti medikamentinį gydymą, kuris daug dešimtmečių klesti Lietuvos psichiatrijoje ir yra naudojamas ir kai jo reikia, ir kai jis nėra sindikuotinas -   tai nereiškia kad Lietuvoje  teikiamos  bendruomeninės paslaugos.  Bet iki šiol politikai ir visuomenė yra  klaidingai informuojami   psichikos sveikatos administratorių, kad pirminiai psichikos sveikatos centrai teikia visą reikalingą ikistacionarinę pagalbą, ir kad esą  Lietuvoje  yra gerai veikianti psichikos sveikatos priežiūros infrastruktūra.  Labai svarbu kad  būtent sveikatos sistemos vadovai aiškiai praneštų, kad  skirti ir gauti medikamentinį gydymą tai nereiškia turėti  gerą ir prieinamą psichikos sveikatos priežiūrą.

Norėčiau atkreipti dėmesį, kad prevencinės programos, kurias skatina Vyriausybė ir SAM, yra sveikintinos, bet jos bus veiksmingos tik tokiu atveju, jei kartu  vyks  esminė   kokybiškų teikiamos pagalbos paslaugų plėtra.  Pvz., jei bus investuojama į specialistų mokymus, tai visų pirma būtina atsakyti į klausimą, kur yra naujos darbo vietos tiems  psichikos sveikatos specialistams, kurie teiks kokybiškas nemedikamentines paslaugas ir kuriuos reiks apmokyti.  Prevencinių programų ir specialistų mokymų projektinis finansavimas ir savižudybių prevencija nebus veiksmingi, jei šalia šių gerų iniciatyvų ir toliau veiks apie 200 milijonų eurų per metus pareikalaujanti ydinga psichikos sveikatos priežiūros sistema, stiprinanti  bejėgystę  stigmą, diskriminacines nuostatas ir propaguojanti vulgarų biomedicininį modelį, kuris prieštarauja šiuolaikiniams  visuomenės sveikatos ir psichikos sveikatos stiprinimo principams. Todėl yra būtinos sisteminės permainos.

Svarbiausios Lietuvos psichikos sveikatos politikos ir psichikos sveikatos sistemos spragos ir jų sprendimo kryptys yra pristatytos atliktose studijose bei  NVO koalicijos „Psichikos sveikata 2030“ parengtose permainų gairėse (alternatyviajame plane):

http://www.fsf.vu.lt/dokumentai/Naujienos_Mokslo_pasiekimai/MOKSLO_STUDIJA_issukiai_igyvendinant_Lietuvos_psichikos_sveikatos_politik%C4%85.pdf

http://www.perspektyvos.org/xinha/plugins/ExtendedFileManager/demo_images/AlternatyvusPlanas.pdf

3. Vaikų psichikos sveikata. Šioje srityje yra susikaupę ypatingai daug problemų. Gerai žinomi būdai jas spręsti. Tačiau tie sprendimai jau  apie 20 metų yra atidėliojami.  Liūdna  Vaiko raidos centro istorija, kai nuo 2007 m. interesų grupės trukdė  šiam universitetiniam centrui  turėti tinkamas patalpas ir išteklius  klinikinei ir akademinei veiklai, yra iliustracija  Lietuvos sveikatos sistemoje įsivyravusių netolygumų – kai vienos medicinos sritys yra per stipriai proteguojamos    valdžios, o kitų sričių plėtra yra blokuojama.  Grėsminga žinia yra tai, kad blokuojama  plėtra būtent tų sričių, kurios nebuvo  išplėtotos ankstesniais dešimtmečiais, kurios yra gyvybiškai svarbios Lietuvai (būtent dėl tų spragų    vyksta tiek daug tragedijų susijusių su smurtu prieš vaikus ir su savižudybėmis)  ir kurių plėtrai reikia žmogiškųjų išteklių, o ne brangių biomedicinos technologijų.  Drįstu teigti, kad   už tokios netolygios Lietuvos  sveikatos apsaugos sistemos plėtros slypi ne  lėšų stoka, o korupcinė aplinka sveikatos apsaugos sektoriuje.  Būtų labai svarbu  atlikti auditą, ir suskaičiuoti, kiek lėšų (sudėjus PSDF apmokėtas paslaugas ir  investicijas   medicinos įrangai) atitenka kiekvienam somatinės medicinos bei pediatrijos profiliui) ir kiek jų atitenka  vaikų ir paauglių psichiatrijai bei raidos sutrikimų ankstyvajai reabilitacijai.   Atėjo laikas  šiuos akis badančius netolygumus pradėti mažinti.

2007 metais  Vyriausybės lygyje buvo nuspręsta, kad  turi būti  sukurti ir užpildyti kokybiškai naujų paslaugų turiniu 5 regioniniai centrai, kurie teiktų kompleksinę pagalbą vaikams ir paaugliams su raidos, psichikos ir elgesio sutrikimais. Nors šiems centrams buvo skirta 2007-2013 m. ES struktūrinių fondų parama, ir šie centrai formaliai   yra tarsi pradėję veikti,  bet de facto jokia  esminė paslaugų plėtra neįvyko, taigi jokie  nauji centrai taip ir nepradėjo iš tikrųjų veikti. Regionuose  šeimos su vaikais, kurie turi sunkesnių raidos ir psichikos sutrikimų, iki šiol negali gauti pilnavertės kompleksinės nestacionarinės pagalbos.   Ministro V. Andriukaičio vadovavimo SAM laikotarpiu buvo nuveiktas didelis darbas,  sukuriant poįstatyminius aktus (tokius kaip Ministro 2014.07.16 įsakymas Nr. V-816) šiam būtinam paslaugų  skaičiaus ir kokybės proveržiui. Tačiau po to politinės valios nebeliko, ir  permainos sustojo (išskyrus trumpą laikotarpį, kai  SAM vadovavo a.a Juras Požela).  

Vaikų psichikos sveikatos priežiūroje ypač svarbu suprasti, kad pirminės sveikatos priežiūros lygyje esantys  žmogiškieji ištekliai vaikų psichikos sveikatai yra per maži, ir  nemaža dalis vaikų ir paauglių su sunkesniais sutrikimais privalo gauti  kompleksinę pagalbą antriniame lygyje. Tuo tikslu turi būti  suburtos specialistų komandos, kurios teiktų (pagal  VU ligoninės  Vaiko raidos centro sukurtą modelį) dienos stacionaro, stacionaro, krizių intervencijos ir  kompleksinės tęstinės  mobilios  ambulatorinės pagalbos paslaugas.   Būtent šių svarbių paslaugų plėtra turėtų būti Vyriausybės ir SAM prioritetas. Bet tokių paslaugų  neįmanoma bus vykdyti   ambicingas vaikų globos sistemos permainas, kūdikių ir vaikų globos  namų pertvarką, paauglių socializacijos sutrikimų reabilitaciją, pagalbos autizmo paliestiems vaikams ir paaugliams paslaugas, pagalbą  pirmojo psichozės epizodo ištiktiems paaugliams ir kitoms svarbioms problemoms spręsti.

Vaikų  psichikos sveikatai ir pagalbai vaikams su raidos sutrikimais iki šiol skiriamas nepakankamas dėmesys tiek visuose trijuose  sveikatos priežiūros  lygiuose, tiek ir medikus rengiančių universitetų  veikloje.  Būtina panaikinti paveldėtas iš ankstesnio šimtmečio diskriminacines nuostatas, kai svarbūs sveikatos sistemos veikėjai metai iš metų   kartoja, kad  tarptautiniai gydymo standartai turi būti pasiekti gydant  vaikų ir suaugusių kūno ligas, bet ne psichikos sutrikimus. Neaišku kodėl iki šiol  Lietuva atsisako ambicijų siekti tarptautinių standartų  teikiant kompleksinę pagalbą vaikams paliestiems autizmo, sudėtingų   elgesio, emocijų ir psichikos sutrikimų turintiems vaikams. Lietuvoje  netgi iki šiol nėra  jokių galimybių teikti paaugliams draugiškas psichikos sveikatos priežiūros paslaugas, nors akivaizdu kad į paauglių psichikos sveikatą investuoti yra ypatingai svarbu.   Viena iš mano pasiūlymų Jums yra, kad SAM inicijuotų  demonstracinio  centro paaugliams su  psichikos sveikatos problemomis (tai pat ir  susijusioms su priklausomybėmis) steigimą, ir kad tokiame centre būtų teikiamos paslaugos, kurių paaugliai nevengtų   nes tos įstaigos dvasia ir veiklos turinys atitiktų paauglių poreikius.  Visoms tokioms ir panašioms iniciatyvoms būtina, kad SAM atsisakytų per didelio biurokratizmo, ne iš aukšto bendradarbiautų su   pilietinės visuomenės partneriais ir   paremtų  socialines ir visuomenės sveikatos inovacijas.  

Lietuvoje yra nemažai tarptautinio lygio ekspertų, kurie žino kaip pasiekti, kad būtų  likviduotas atsilikimas psichikos sveikatos priežiūros paslaugų infrastruktūroje. Ypač daug   tarptautinio lygio ekspertizės ir kompetencijos yra sukaupusios nevyriausybinės organizacijos. Mielai sutiktų dalyvauti siekiant  reikalingi proveržio puikūs Lietuvos psichikos sveikatos specialistai, šiuo metu dirbantys užsienyje ir matantys Lietuvos psichiatrijos sistemines ydas. Siūlau, pradedant nuo vaikų psichikos sveikatos klausimų,  užbaigti  permainų imitacijos etapą psichikos politikoje ir keliais etapais per 5-10 metų   įvykdyti labai reikalingas permainas. Esu pasirengęs, jeigu bus  Vyriausybės ir SAM vadovų politinė valia,  ekspertiniais patarimais, sukaupta patirtimi ir kompetencija prisidėti prie šio svarbaus tikslo.

Pagarbiai, ir tikėdamasis konstruktyvaus bendradarbiavimo

Dainius Pūras

Vilniaus universiteto profesorius

JT Specialusis pranešėjas  teisei į sveikatą